Seguro de Gastos Médicos Mayores

Un Seguro de Gastos Médicos Mayores (SGMM) es un instrumento de protección financiera que cubre los gastos relacionados con la atención de la salud derivados de enfermedades o accidentes graves y de alto costo. A diferencia de un seguro médico tradicional que cubre gastos comunes y preventivos, un SGMM está diseñado para eventualidades significativas como hospitalizaciones, cirugías, tratamientos prolongados, terapias intensivas o enfermedades crónicas como el cáncer.

Su importancia radica en que los imprevistos de salud pueden generar costos muy elevados, poniendo en riesgo el patrimonio familiar. Por ejemplo, un caso de COVID-19 podría costar alrededor de 500 mil pesos si no se cuenta con un seguro. En México, aunque existe atención médica pública, gran parte de la población acude a servicios privados, y el gasto de bolsillo representa casi la mitad del total de gastos en salud (49.4%), lo que subraya la necesidad de un respaldo financiero. Un SGMM ofrece acceso a atención médica de calidad sin comprometer las finanzas personales, convirtiéndose en una inversión esencial para la tranquilidad y protección del patrimonio.

Al contratar un SGMM, es fundamental entender varios elementos para elegir la póliza adecuada:

• Suma Asegurada: Es la cantidad máxima de dinero que la aseguradora pagará por cada evento médico (enfermedad o accidente).
• Deducible: Es una cantidad fija de dinero que el asegurado debe pagar por cada evento médico antes de que la aseguradora empiece a cubrir los gastos. Si los gastos son menores al deducible, el seguro no aplica.
• Coaseguro: Es un porcentaje que el asegurado paga sobre el monto restante de los gastos cubiertos, una vez descontado el deducible. La mayoría de los seguros tienen un tope de coaseguro, que es la cantidad máxima que el asegurado pagará por este concepto, sin importar que el porcentaje calculado sea mayor.
• Período de Espera: Es un tiempo establecido en la póliza, a partir de la contratación del seguro, durante el cual la aseguradora no cubre los gastos por ciertas enfermedades o padecimientos específicos (ej. maternidad, hernias, algunos tipos de cáncer). No aplica para accidentes que requieran hospitalización inmediata.
• Preexistencia: Se refiere a enfermedades o padecimientos que se iniciaron antes de la contratación del seguro y que, por lo general, no están cubiertos por la póliza a menos que se declaren y la aseguradora decida cubrirlos bajo ciertas condiciones.
• Exclusiones: Son las enfermedades o tratamientos específicos que la aseguradora no cubre, como cirugías estéticas, estudios psiquiátricos, padecimientos congénitos, homeopatía o accidentes por consumo de drogas.
• Tabulador Médico: Es el monto máximo que la aseguradora acepta pagar a un médico por un servicio determinado. Si eliges un médico que cobra más de lo establecido en el tabulador, la diferencia la pagas tú.
• Método de Pago: Las aseguradoras pueden realizar un pago directo al proveedor médico o mediante reembolso al asegurado, quien primero paga y luego solicita la devolución.

Un SGMM generalmente cubre una amplia gama de gastos médicos relacionados con eventos de salud graves, incluyendo:

• Hospitalización: Gastos de habitación, equipo médico, enfermería y monitoreo, incluso en terapia intensiva.
• Cirugías: Honorarios de cirujanos, anestesiólogos y equipo quirúrgico, además del uso de quirófano y materiales.
• Honorarios Médicos: Cobertura para médicos especialistas que atiendan al asegurado durante el evento, tanto en urgencias como en seguimiento.
• Estudios de Laboratorio e Imagenología: Análisis de sangre, orina, radiografías, tomografías, resonancias magnéticas y ultrasonidos necesarios para diagnóstico o tratamiento.
• Medicamentos: Administrados durante la hospitalización y, en algunos casos, ambulatorios si son recetados por el médico tratante.
• Ambulancia Terrestre: Para emergencias o traslados entre hospitales justificados médicamente. En algunos planes, también se incluye ambulancia aérea.
• Terapias de Recuperación o Seguimiento: Fisioterapia, rehabilitación y consultas postoperatorias relacionadas con el evento cubierto.
• Tratamientos Complejos: Como quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia para el cáncer, siempre que no haya exclusiones específicas.
• Gastos Ambulatorios: En algunos planes y bajo ciertas condiciones, también se cubren consultas con especialistas, medicamentos recetados, estudios de seguimiento y terapias ambulatorias relacionados con un diagnóstico cubierto.

Es importante revisar la póliza específica, ya que las coberturas y condiciones pueden variar entre aseguradoras y planes.

Es crucial conocer las exclusiones y situaciones no cubiertas por un SGMM para evitar sorpresas:

• Enfermedades Preexistentes No Declaradas: Si una condición médica existía antes de contratar el seguro y no fue declarada, la aseguradora puede negarse a cubrir gastos relacionados.
• Padecimientos dentro del Período de Espera: Ciertas coberturas (como maternidad, hernias o algunos tipos de cáncer) tienen períodos de espera específicos. Si la enfermedad ocurre antes de que termine este período, no hay cobertura.
• Tratamientos Estéticos o Cosméticos: Cirugías plásticas, aumento de busto, liposucciones o botox generalmente no están cubiertos, a menos que sean reconstrucciones médicas por accidente o cáncer.
• Adicciones o Lesiones Autoinfligidas: El tratamiento por uso de drogas, alcohol o intentos de suicidio suele estar excluido. También pueden excluirse lesiones por participar en actividades de alto riesgo sin cobertura adicional.
• Tratamientos Experimentales: Terapias no aprobadas por autoridades sanitarias o sin suficiente sustento científico no son cubiertas.
• Enfermedades Mentales: Muchas pólizas excluyen o limitan severamente el tratamiento de trastornos mentales y psicológicos, ofreciendo en algunos casos solo apoyo telefónico.
• Maternidad (si no se contrató): Los gastos de embarazo, parto y atención al recién nacido solo están cubiertos si se contrata esta cobertura adicional y se cumple con el período de espera establecido.
• Gastos por debajo del Deducible: Si el costo del evento médico es igual o menor al deducible, el asegurado debe cubrir la totalidad del gasto.
• Diferencias por Honorarios Médicos: Si el médico elegido cobra más de lo que establece el tabulador médico de la aseguradora, la diferencia debe ser cubierta por el asegurado.

El deducible y el coaseguro son fundamentales en la estructura de costos de un SGMM y en la participación del asegurado en los gastos médicos:

• Relación con la Prima: A mayor deducible y coaseguro que elija el asegurado, menor será el costo de la prima (el pago regular por el seguro). Esta puede ser una opción atractiva para reducir el gasto mensual o anual del seguro.
• Impacto en los Gastos del Asegurado:
  • Deducible: Es la primera cantidad fija que el asegurado siempre pagará en cada evento médico antes de que la aseguradora intervenga. Si el total de los gastos no supera el deducible, el asegurado cubre el 100% de la cuenta.
  • Coaseguro: Una vez superado el deducible, el asegurado pagará un porcentaje adicional sobre el monto restante de los gastos cubiertos. Por ejemplo, si el deducible es de $20,000 y el coaseguro es del 10%, para una cuenta de $200,000, el asegurado paga $20,000 (deducible) + $18,000 (10% de $180,000) = $38,000.
  • Tope de Coaseguro: Este límite protege al asegurado de pagar cantidades excesivamente altas por coaseguro en casos de siniestros muy costosos. Por ejemplo, si el tope es de $40,000, el asegurado no pagará más de esa cantidad por coaseguro, aunque el porcentaje calculado sea mayor, más el deducible.

Es una decisión de equilibrio: una prima más baja implica una mayor participación del asegurado en los gastos si ocurre un siniestro. Se recomienda tener un fondo de ahorro para cubrir estos montos en caso de emergencia.

El reconocimiento de antigüedad en los seguros de gastos médicos mayores se refiere a la capacidad de mantener los beneficios y eliminar los períodos de espera ya cumplidos cuando se cambia de póliza o de aseguradora.

La relevancia de este reconocimiento surge al considerar un cambio de aseguradora o de tipo de póliza (por ejemplo, de individual a colectiva o viceversa). Si la nueva póliza no reconoce expresamente la antigüedad previa, el asegurado podría perder los beneficios acumulados y verse sometido nuevamente a los períodos de espera para ciertas coberturas. Esto podría resultar en que, en caso de una enfermedad que requiera un tiempo de espera, la nueva aseguradora rechace la atención o el reembolso de gastos por no cumplirse el lapso necesario. Por lo tanto, es crucial asegurarse de tener documentos que demuestren que el cambio se realizó bajo la promesa de reconocimiento de antigüedad para evitar la denegación de una indemnización.

El mercado de seguros de gastos médicos en México ha mostrado un dinamismo creciente. En la última década (2012-2022), el número de personas protegidas con un SGMM aumentó un 50%, alcanzando 12.75 millones de asegurados al cierre de 2022. Sin embargo, este número aún representa un bajo porcentaje de la población total, aproximadamente el 9.9%.

• Costo de Siniestros en Aumento: El costo medio nacional por siniestro ha mostrado una tendencia creciente, pasando de $34,244 MXN en 2013 a $129,113 MXN en 2022, lo que evidencia la necesidad de mecanismos de financiación de la salud.
• Crecimiento de Primas: La prima directa en el ramo de Gastos Médicos Mayores ha aumentado consistentemente, superando los $121.1 mil millones de pesos en 2022.
• Distribución de Pólizas: Las pólizas individuales concentran el mayor porcentaje de la operación de Accidentes y Enfermedades (60%), mientras que el ramo de Gastos Médicos representa el 52% de las primas en este segmento.
• Gastos Pagados por Aseguradoras: Las aseguradoras pagan anualmente montos crecientes, alcanzando $87 mil millones de pesos al cuarto trimestre de 2022. La mayoría de estos pagos (8.7 de cada 10 pesos) se realizan directamente a hospitales y proveedores, facilitando la atención y evitando grandes desembolsos al asegurado. Solo el 13% se gestiona vía reembolso.
• Padecimientos Más Costosos: Cáncer y tumores son los padecimientos por los que más ha pagado el seguro, con montos promedio muy altos. Enfermedades inmunológicas, congénitas, del sistema nervioso y renales también tienen costos promedio elevados.
• Concentración Geográfica: Estados como CDMX, Nuevo León, Jalisco y Estado de México concentran el mayor número de asegurados, mientras que Baja California Sur, Baja California, Querétaro y Guerrero registran los mayores costos medios por siniestro.
• Solidez de la Industria: La industria de seguros en México es sólida y solvente, triplicando el monto de capital requerido por la ley.

A pesar del crecimiento, el bajo porcentaje de la población asegurada y el elevado gasto de bolsillo resaltan la oportunidad y la necesidad de una mayor cultura de prevención y protección financiera en salud.

Al contratar y gestionar un SGMM, es importante seguir una serie de recomendaciones para asegurar la mejor protección:

• Compara antes de contratar: Solicita al menos tres cotizaciones diferentes, comparando precios, condiciones, deducibles, coaseguros, sumas aseguradas y la red hospitalaria. Un asesor financiero o una promotoría de seguros puede facilitar este proceso.
• Adapta el seguro a tus necesidades: Trabaja con un asesor para encontrar el tipo de seguro que mejor se ajuste a tu edad, historial médico, finanzas y prioridades.
• Lee el contrato detenidamente: No firmes ningún documento sin leerlo completamente, incluyendo las "letras chiquitas". Aclara cualquier duda sobre el alcance de la cobertura.
• Considera el seguro como una inversión: Un SGMM es una inversión que brinda tranquilidad y protección ante eventualidades de salud, evitando deudas significativas.
• Verifica la regulación de la aseguradora: Asegúrate de que la compañía esté regulada por autoridades como la CONDUSEF en México para evitar fraudes.
• Define tus prioridades: Haz un balance entre tus necesidades de salud, edad, finanzas y estado actual de salud para elegir un plan adaptable a tu perfil.
• Gestiona tus pagos regularmente: Es crucial realizar los pagos de la prima a tiempo (mensual, semestral o anual) para mantener la póliza activa.
• En caso de emergencia:
  • Ten a mano tu número de póliza.
  • Contacta a la aseguradora inmediatamente para reportar la emergencia.
  • Notifica al hospital que tienes seguro para que se contacten directamente con la aseguradora.
  • Contacta a tu agente/asesor para que dé seguimiento a tu caso.
• Cuestiona el tabulador médico: Entiende los montos máximos que la aseguradora paga a los médicos, especialmente si deseas atenderte con tu médico de confianza fuera de la red.
• Conoce los métodos de pago: Familiarízate con si la aseguradora realiza pagos directos a los proveedores o si tendrás que solicitar un reembolso.
• Revisa el periodo de espera y preexistencias: Ten claro cuáles son los tiempos de espera para ciertas coberturas y si alguna condición preexistente será cubierta.